予約フォーム

予約手順
@ 下記の項目をそれぞれ記入して下さい。
A 送信ボタンを押してください。指定されたメールアドレスに確認メールが送られます。
B 折り返し予約内容に対する返信メッセージをお送りいたします。
C お客様にて返信の内容を確認されましたら、予約完了となります。
 

※注

・予約はなるべく電話で行って下さい。
・前日、当日の予約は行えません。前日、当日予約をされる場合は電話にてお願い致します。
・インターネットにて予約される際は、余裕を持った日付を入力して下さい。
・返信には時間がかかる場合もあります。しばらく立っても返信がない場合、直接お電話を頂きますようお願い致します。

 
   
   
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電話番号
希望日@*
希望時間@* 分〜
希望日A
希望時間A 分〜
希望日B
希望時間B 分〜
紹介者

症状(複数選択可)*

・歯が痛い  ・歯が取れた/抜けた
・歯茎がはれた  ・ 定期検査
・口の臭いが気になる  ・ 歯を白くしたい
・診療継続中 ・その他

備考
*印は必須項目です。





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